L’économie de santé et le pharmacien d’officine
L’économie de santé est un concept compromettant car la consommation de soins, le médicament en particulier, interpelle nos hommes politiques en permanence qui sont pris en arbitrage entre deux extrêmes, à savoir assurer un service de santé optimum et réduire les coûts de ce service.
Deux extrêmes pratiquement inconciliables où la prise d’une décision quelconque — de façon précipitée à force de se plier aux mobiles et/ou aux contraintes économiques — risquerait à terme de produire l’inverse du résultat escompté, cela est particulièrement pertinent et grave d’autant qu’il s’agit de la santé et de la vie des citoyens. Le pharmacien d’officine, au-delà de son rôle indispensable dans l’acte médical de dispenser les médicaments aux malades avec tout ce que cela implique comme règles en matière de déontologie et d’éthique que celui-ci est tenu d’observer scrupuleusement. Il est un acteur important dans la sphère économique nationale, son statut particulier lui conférant une réelle légitimité et efficacité en termes de maîtrise des dépenses de santé. Ses atouts dans ce rôle sont : un tissu national important du réseau officinal (près de 7500 officines). Un travail de proximité multidisciplinaire et quotidien : prévention, conseil, substitution par le générique, faisant de lui un véritable régulateur de la consommation des médicaments. Par ailleurs, l’officine contribue considérablement à l’offre d’emplois grâce aux dizaines de milliers d’emplois directs et indirects qu’elle pourvoit à travers le réseau de distribution, production, importation... Environ 7500 officines et près de 500 grossistes répartiteurs répartis sur le territoire national, soit environ 50 000 emplois directs et autant d’emplois indirects. En matière de sécurité sociale, elle joue un rôle charnière entre assurés, organismes de sécurité sociale et prescripteurs.
La généralisation du système du tiers payant sur tout le territoire national et la mise en œuvre de la politique du générique à laquelle les officinaux ont pleinement adhéré depuis le début de son lancement sont venues entériner davantage ce rôle clef du pharmacien dans la maîtrise des dépenses de santé, son implication a été et reste désormais déterminante dans son aboutissement et sa pérennité. Conscients des enjeux économiques et des retombées sociales et sanitaires de la généralisation de l’usage du générique et du tiers payant, les pharmaciens d’officine n’ont pas manqué de coordonner leurs efforts avec ceux des pouvoirs publics. Il est urgent que ces derniers tiennent compte des énormes sacrifices qui ont été faits par les pharmaciens et les efforts considérables qui ont été et qui continuent d’être consentis, consentant leur implication dans la politique nationale du médicament générique et l’application dans l’officine de certaines mesures de conventionnement qui n’étaient pas compatibles avec les règles de déontologie et l’éthique de l’exercice de la pharmacie, celles relatives à l’indépendance scientifique et à la dignité de l’acte de dispensation du médicament — des principes pourtant consacrés par la loi 85-05 et sa version modifiée en 2003 (article 208) —, le tarif de référence et l’envoi des malades au contrôle avant dispensation sont les exemples les plus édifiants de ces mesures anti déontologiques. Grâce à leur grand sens de responsabilité envers les malades ainsi qu’à leur engagement pour la disponibilité des médicaments, notamment de ceux souffrant de maladies chroniques, soucieux du bon déroulement du tiers payant et de la préservation du système de sécurité sociale, les pharmaciens n’ont entamé aucune action ni aucune forme de protestation qui pouvait compromettre la santé des citoyens ou le fonctionnement de la Sécurité sociale. La coopération des pharmaciens avec les pouvoirs publics pour la généralisation de l’usage du générique et pour l’aboutissement du système du tiers payant a été exemplaire ; toutes les formes de contestation jusqu’à maintenant ont été faites dans la sérénité et le débat constructif. Malgré les multiples carences de l’administration, notamment celles relatives aux retards de règlement des factures des pharmaciens (1 mois voire 2 de retard), au système informatique obsolète (traitement manuel des factures au lieu de télétransmission ) et la lenteur administrative, auxquelles sont venues s’ajouter celles relatives à la gestion du dossier du système rémunérateur, en l’occurrence les marges bénéficiaires. Les pharmaciens ont eu une attitude très responsable. Souffrant le martyre devant ces carences qui les mettaient dans de sérieuses difficultés financières, risquant de compromettre leur rôle essentiel de garants de la santé publique. Le pharmacien algérien, aujourd’hui dans sa nouvelle mission, peut-il allier son statut de chef d’entreprise, sa vocation d’acteur de santé publique et sa mission pour la maîtrise des dépenses de santé ? Si les pouvoirs publics, avec une législation et des textes réglementaires qui n’ont pas été revus depuis des décennies, continuent à bouder les critiques et les suggestions de celui-ci. Pour que cette mission ne soit pas compromise et pour que les efforts qui ont été déployés de part et d’autre ne soient pas réduits à néant, il est urgent que les pouvoirs publics prennent conscience des nouvelles missions qui sont désormais dévolues au pharmacien et de tenir compte de ses suggestions et ses requêtes. Le dossier des marges bénéficiaires La non-prise en charge sérieuse et rationnelle par les pouvoirs publics des nombreux problèmes qui entravent le bon fonctionnement du tiers payant et celui du système rémunératoire, les marges bénéficiaires en particulier, peut pousser le pharmacien à la longue à une attitude extrême, voire une remise en cause de son adhésion à la politique du générique, (l’appel au boycott des génériques lancé par le syndicat des pharmaciens d’officine de France dans les années 1990 pour les mêmes raisons soulevées aujourd’hui par le Syndicat national des pharmaciens), est un exemple fort révélateur. Remplacer les anciennes marges dégressives aux fourchettes 50% - 20% et un SHP de 1,50 DA - 2,50 DA par d’autres marges dégressives aux fourchettes 40% -17% et un SHP fixé entre 2 et 3 DA constitue non seulement une réponse qui est loin de répondre aux attentes des milliers de pharmaciens, mais aussi une non-reconnaissance à l’égard de tous leurs efforts. Pourtant, avec une très grande patience et au prix d’énormes sacrifices, les pharmaciens ont accompagné les pouvoirs publics dans toutes les « réformes » mises en place, en l’occurrence la promotion du générique, le carnet du tiers payant, la carte Chifa, le tarif de référence... Des mesures qui n’ont pas tardé, grâce aux énormes sacrifices des pharmaciens, à porter leurs fruits :
plus de 1000 médicaments commercialisés en Algérie ont vu leurs prix baisser de 20 à 80% pour certains ;
selon les chiffres officiels des services du gouvernement, la maîtrise des dépenses de médicaments a atteint 47,4 milliards de dinars en 2005 et dont le rythme d’évolution a été sensiblement ralenti, passant de 30% en 2003 à 14% en 2005, grâce notamment à la mise en œuvre du tarif de référence qui a touché 101 médicaments dans une première étape et à l’actualisation de la liste des produits remboursables dont le nombre est passé de 971 dénominations communes internationales (DCI) en 2003 à 1073 DCI en 2005, alors que la liste des médicaments essentiels de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est d’environ 600 DCI ;
une amélioration sensible a été apportée avec le concours des pharmaciens d’officine du système du tiers payant destiné aux malades chroniques, aux retraités à faible revenu, dont le nombre de bénéficiaires est passé de 574 688 en 2002 à 1 290 041 en 2005. Cette amélioration a permis de réduire considérablement le taux d’évolution des dépenses de médicaments au titre des tiers payants, qui est passée de 87,5% en 2003 à 36,4% en 2005. Ces chiffres démontrent clairement la contribution édifiante du pharmacien d’officine dans la maîtrise des dépenses du secteur de la santé, la politique sociale ainsi que l’économie substantielle réalisée pour les caisses de l’Etat. On ne connaît aucune étude financière nationale qui aurait pu évaluer l’impact de la promotion du générique et du tarif de référence sur la facture de l’importation du médicament en valeur absolue et relative, mais on peut l’estimer sans risque de se tromper à au moins 20 à 30%, soit une économie d’environ 100 à 150 millions de dollars US/an, calculé sur la base de la facture d’importation des médicaments de la période avant l’instauration du système du tiers payant (environ 500 millions de dollars US à l’époque). Cette économie réalisée par le pharmacien pour les caisses de l’Etat, même si elle n’est pas évidente pour certains, est, elle, réelle et palpable par le citoyen qui ne bénéficie pas encore du tiers payant et qui continue à payer son ordonnance à la caisse. Il a du mal à croire que son ordonnance, qui lui coûtait 3000 DA (pour certains médicaments), il y a 2 ans, ne lui coûte aujourd’hui plus que 1000 DA.
Tiers payant et augmentation des dépenses de santé
Le problème de l’augmentation des dépenses dans le secteur de la santé n’est pas propre à l’Algérie. Tous les pays qui ont instauré ce système de soins ont été confrontés à un moment donné à l’augmentation des dépenses dans ce secteur. En France, elle a fait l’objet d’une étude au Centre national français des recherches et études en économie de santé (Credes) pour répondre à la question fort pertinente suivante : « Le système du tiers payant est-il inflationniste ? » Les résultats de l’étude ont été publiés par le centre dans le numéro du 27 mars 2000 de son bulletin d’information, toujours disponibles sur le site web correspondant. En dépit d’un environnement socioéconomique fort nuancé avec le nôtre, des enseignements intéressants sont néanmoins à retenir, en particulier pour nos organismes de sécurité sociale :
l’étude démontre qu’effectivement le système du tiers payant augmente les dépenses de santé observées, surtout parmi la population à bas revenu, leur permettant de rattraper le niveau des dépenses des plus aisés ; mais, plutôt q’un effet inflationniste, le tiers payant a un réel effet de justice sociale qui limite considérablement le renoncement aux soins pour raisons financières. Il aurait, par ailleurs, conclut l’étude, pour le moins abusive, d’interpréter une corrélation positive entre le fait d’être pris en charge par le tiers payant et le niveau des dépenses. Le patient accepte des ordonnances plus chères (parce qu’il se sait pris en charge par le tiers payant et l’aurait refusé en l’absence de cette possibilité). On peut déduire, après étude, que l’utilisation du tiers payant ne semble pas pousser à la consommation des plus aisés, mais que les dépenses supplémentaires qu’il génère permettent d’amener les moins aisés et les plus pauvres à la consommation moyenne, c’est un mode de paiement socialement équitable qui rapproche les dépenses des assurés les moins riches de celles des plus aisés. Les mêmes conclusions peuvent être extrapolées à notre système du tiers payant en tenant compte cependant de certaines circonstances aggravantes :
les augmentations sont d’autant plus importantes que les couches sociales à bas revenus sont beaucoup plus larges ;
le gros de la facture médicamenteuse étant reglé en devise forte, les prix des médicaments qui augmentent chaque année se trouvant multipliés par 20 voire 30 fois depuis la première dévaluation du dinar ;
l’augmentation des salaires des cotisants (la masse salariale étant le socle principale du financement des caisses d’assurance) ne se faisant que dans des proportions insignifiantes, provoquant un grand décalage entre recettes et dépenses de la caisse d’assurance. Avec un pouvoir d’achat de larges pans de la société très affaibli, le système du tiers payant vient comme une bouée de sauvetage pour des millions de malades chroniques qui renonçaient souvent à leur traitement pour des raisons financières. La généralisation de ce système aux différentes régions du pays n’a pas manqué de susciter les appréhensions des services de Sécurité sociale qui ont vu, après deux années d’exercice, leurs dépenses évoluer d’une manière exponentielle : L’augmentation de la facture d’importation des médicaments est passée en deux ou trois ans de 500 millions de dollars US à environ 1,5 milliard de dollars et les dépenses de la sécurité sociale passent de 50,5 milliards de dinars en 2005 à 67,5 milliards de dinars en 2007. Cette augmentation n’est certainement pas imputable à la marge bénéficiaire du pharmacien auquel on essaie encore de grignoter quelques points pour peaufiner certains chiffres. Elle est due à l’instauration du système du tiers payant, un choix politique et social dont les retombées sur la santé publique et la justice sociale sont inestimables en termes de développement et de prospérité pour la population et qui ont un prix.... C’est à l’Etat qu’incombe le rôle le d’assumer le prix en tant que garant de la cohésion sociale. Préoccupés par la maîtrise de cette dépense, les pouvoirs publics oublient de s’occuper du problème des recettes et du grand décalage de l’évolution des salaires des cotisants, donc de leurs cotisations — la principale ressource de la caisse d’assurance — par rapport à l’évolution des prix des médicaments, donc des dépenses. Si ce décalage existe même dans les pays les plus développés comme la France, estimé à 1.2 à l.7 point, à combien peut-on l’estimer en Algérie ? Des conditions financières non contraignantes, indispensables au pharmacien pour mieux assumer son implication dans la maîtrise des dépenses de santé : Le pharmacien, comme nous l’avons vu, contribue d’une manière réelle et très efficace à la maîtrise des dépenses de santé. Ses études lui ont permis non seulement d’avoir une connaissance poussée des molécules utilisées contre telle ou telle affection, mais aussi de veiller à :
mettre à jour ses connaissances ainsi que celles de ses collaborateurs par une formation continue ;
vérifier l’ordonnance et s’assurer qu’elle ne comporte pas de contre-indications thérapeutiques ni d’intéractions médicamenteuses graves ;
donner les conseils nécessaires à la bonne prise des médicaments et l’observance indispensable à l’efficacité du traitement ;
refuser la dispensation de médicaments, notamment dans le cadre de l’automédication ;
depuis maintenant quelques années, une nouvelle réglementation confère au pharmacien un nouveau rôle qui consiste également, dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé publique, à faire la substitution des princeps par des médicaments génériques et, avec pédagogie, expliquer aux patients que princeps ou générique, le médicament est le même ;
d’autres prérogatives dans le cadre de sa vocation initiale de protecteur de la santé publique toujours dans sa contribution quotidienne à la maîtrise des dépenses de la santé lui sont dévolues, notamment en matière d’hygiène, de prévention, de lutte contre le gaspillage, dépistage de lutte contre la toxicomanie, etc. Toutes ces implications et cette grande responsabilité, le pharmacien ne les assumera au mieux et pleinement que si on lui donne les moyens de se mettre à l’abri des aléas économiques, auxquels l’officine peut être confrontée (contraintes fiscales et parafiscales, chute du chiffre d’affaires et augmentation des charges d’exploitation induites par les différentes réformes dans le système de dispensation des médicaments.
